Медэнциклопедия

Антимикробная терапия

Инфекционные вульвовагиниты
Бактериальный вагиноз
Это заболевание сравнительно недавно выделено в самостоятельную нозологическую форму и определяется как инфекционный невоспалительный синдром, связанный с влагалищным дисбиозом; характеризуется массивным размножением строго анаэробных грамотрицательных бактерий и исчезновением лактобацилл, продуцирующих перекись водорода. Бактериальный вагиноз в структуре инфекционных вульвовагинитов составляет 40-50% и вызывается ассоциациями анаэробных бактерий: Peptostreptococcus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp., Mobiluncus spp., Fusobacterium spp., микроаэрофилой G. vaginalis. Спорной остается принадлежность M. hominis к вагиноз-ассоциированным микроорганизмам. При лечении данного заболевания применяются АБ с выраженной антианаэробной активностью.
Препарат выбора: метронидазол.
Альтернативный препарат: клиндамицин.

Инфекционные осложнения абортов
Этиологический спектр возбудителей инфекционных послеабортных осложнений сходен с таковым при ВЗОМТ. В отдельных случаях (особенно при криминальных абортах) возбудителем может быть C. perfringens.
Применяемые схемы АБТ для лечения инфекционных послеабортных осложнений не отличаются от таковых при терапии ВЗОМТ.
Парентеральное введение АБ также проводится до клинического улучшения и продолжается еще в течение 48 ч. Затем возможен переход на пероральный прием АБ. Длительность АБТ должна составлять не менее 7 сут, а при тяжелых формах – до 14 сут.

Послеродовой эндометрит
Послеродовой эндометрит имеет полимикробную этиологию. В подавляющем большинстве случаев (80-90%) – это ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов: стрептококки группы B, Staphylococcus spp., E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., G. vaginalis, C. trachomatis. Как и при ВЗОМТ, эмпирическая АБТ должна покрывать весь спектр возможных аэробных и анаэробных микроорганизмов. Используется парентеральное введение АБ.
Основные режимы:
• амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам;
• линкозамиды (линкомицин или клиндамицин) в сочетании с аминогликозидами (гентамицин или нетилмицин).
Альтернативные режимы:
• цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон или цефепим) в сочетании с метронидазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин);
• фторхинолоны (ципрофлоксацин или офлоксацин) в сочетании с метронидазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин);
• карбапенемы.
Лечение можно завершить через 24-48 ч после клинического улучшения. Дальнейший пероральный прием препаратов не требуется, кроме случаев позднего послеродового эндометрита, когда необходимо дополнительное пероральное назначение доксициклина или макролидов (азитромицин однократно, эритромицин, кларитромицин или спирамицин).

Послеродовой мастит
В подавляющем большинстве случаев, особенно при эпидемическом мастите, возбудителем является S. aureus, также могут встречаться стрептококки групп А и В, иногда – H. influenzae и H. parainfluenzae. АБТ необходимо начинать сразу после установления диагноза. При отсутствии признаков абсцедирования применяют как пероральные, так и парентеральные препараты.
Препараты выбора: оксациллин или цефазолин.
Альтернативные препараты: линкозамиды внутрь (линкомицин или клиндамицин), амоксициллин/клавуланат.
При развитии абсцесса антимикробные лекарственные средства назначают только парентерально, параллельно с хирургическим дренированием абсцесса.
Препараты выбора: оксациллин или цефазолин.
Альтернативные препараты: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или линкозамиды.
Лечение завершают через 24-48 ч после клинического улучшения.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) у беременных
Как известно, ИМП являются основной причиной экстрагенитальной инфекционной патологии в акушерской практике. Наиболее распространенным уропатогеном у беременных остается E. сoli – около 80% случаев. Гораздо реже определяются другие представители семейства Enterobacteriaceae и грамположительная микрофлора.
АБТ инфекций нижних отделов мочевыводящих путей у беременных (бессимптомная бактериурия и острый цистит) проводится перорально в амбулаторных условиях.
Основные режимы:
• в течение 3 сут – амоксициллин/клавуланат, или цефуроксим/аксетил, или цефтибутен;
• фосфомицина трометамол однократно.
Альтернативный режим:
• нитрофурантоин в течение 3 сут.
В случае отсутствия эффекта от двух последовательных курсов этиотропного антимикробного лечения показана супрессивная терапия, вплоть до родоразрешения и затем в течение 2 нед после родов. При этом должны быть исключены осложненные формы ИМП, прежде всего обструктивные уропатии.
Супрессивная терапия:
• фосфомицина трометамол (каждые 10 сут), нитрофурантоин (ежесуточно).
АБТ у беременных с острым пиелонефритом должна проводиться в госпитальных условиях и начинаться с парентерального введения препаратов.
Основные режимы:
• амоксициллин/клавуланат, или цефуроксим, или цефтриаксон.
Альтернативная схема:
• азтреонам.
Длительность терапии составляет не менее 14 сут. В первые 5 дней осуществляют парентеральное введение препаратов, далее per os. При отсутствии признаков клинического улучшения в течение 48-72 ч от начала терапии требуется уточнение диагноза с целью исключения обструкции мочевых путей.

Периоперационная антибиотикопрофилактика
Антибиотикопрофилактика проводится при оперативных вмешательствах с лапаротомическим, лапароскопическим и трансвагинальным доступами, кесаревом сечении, медицинских абортах. Заключается во введении одной терапевтической дозы АБ широкого спектра действия внутривенно за 30 мин до начала операции или после пережатия пуповины при кесаревом сечении. При необходимости (экстренные оперативные вмешательства у необследованных пациенток, кесарево сечение после длительного безводного периода) введение АБ повторяют внутримышечно через 8 и 16 ч после первого введения.
Препараты выбора: цефалоспорины I-II поколения.
Альтернативные препараты: внутривенно амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам.

В настоящее время наблюдается увеличение частоты встречаемости урогенитальных инфекций у мужчин, обусловленное эффективным внедрением скрининга и использованием высокочувствительных методов диагностики, а также полной регистрацией первичных случаев инфекций. В 2002 г. в США было зарегистрировано 835 тыс. больных, страдающих урогенитальной хламидийной инфекцией (УГХИ), а экономические потери от хламидийных заболеваний оценены в 1 млрд. долларов в год.

В Российской Федерации заболеваемость УГХИ в 2011 г. составляла 66,3 на 100 тысяч населения. Следует отметить, что в последнее время в Российской Федерации отмечено снижение уровня заболеваемости урогенитальным трихомониазом с 199,5 в 2006 г до 112,2 в 2011 г. на 100 000 населения.

Наиболее часто инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), у мужчин регистрируют в возрасте 20-24 лет. На втором месте по частоте встречаемости ИППП находится возрастная группа мужчин 15-19 лет, а на третьем – 2529 лет [3]. Клиническое значение ИППП у мужчин молодого возраста связано с повышенным риском передачи, а также приобретения ВИЧ-инфекции, и возможностью развития хронических воспалительных заболеваний половых органов, осложняющихся в ряде случаев бесплодием.

Сравнение двух схем терапии в период обострения хронического бронхита: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований
Несмотря на широкую распространенность хронических бронхитов, метаанализ исследований, который бы позволил выбрать оптимальный режим терапии при данном заболевании, до сих пор не проводился. Исследователи Института биомедицинских наук Греции провели метаанализ рандомизированных контролируемых исследований на основании

Кокрановской базы данных и PubMed, в которых сравнивалась эффективность и безопасность двух схем лечения острого бронхита в эпоху роста микробной резистентности.

Одна схема включала препараты первого ряда: амоксициллин, ампициллин, пивампициллин, триметоприм/сульфаметоксазол и доксициклин, а вторая – препараты второго ряда: амоксициллин/клавулановая кислота, макролиды, цефалоспорины ІІ и ІІІ поколения и хинолоны.

В анализ было включено 12 исследований. Результаты исследований, в которых оценивалась клиническая эффективность, были хуже при назначении препаратов первого ряда по сравнению с альтернативными препаратами (относительный риск 0,51). В то же время не отмечено достоверной разницы влияния двух схем лечения на смертность, микробиологическую эффективность или на развитие побочных эффектов в целом и диарею.

Авторы пришли к выводу, что препараты второго ряда более эффективны и не менее безопасны при лечении обострений хронического бронхита. При этом имеющиеся данные не позволили провести стратифицированный анализ по наличию у пациентов факторов риска плохого исхода (возраст, нарушение легочной функции, наличие признаков обструкции дыхательных путей и частота обострений). Эти факторы должны учитываться при использовании результатов метаанализа в практике.

Гнойные внутричерепные осложнения синуситов в подростковом возрасте
Сотрудники отделения нейрохирургии Университетской клиники Северного Стаффордшира (Англия) опубликовали результаты 28-летнего опыта хирургического лечения синуситов, осложненных гнойными внутричерепными процессами в детском возрасте. За период с 1978 по 2006 год нейрохирургическое лечение было проведено у 11 пациентов (10 мальчиков и 1 девочка). Средний возраст пациентов составлял 15,27 ± 17,37 лет (от 13 до 17). Самыми частыми симптомами заболевания у детей были головная боль (81,8%), рвота (45,5%), припухлость в области лба (63,6%). Чаще всего в процесс был вовлечен фронтальный синус (63,6%). Хирургическое лечение было проведено у 8 пациентов (72,7%).

Нейрохирургические вмешательства включали: дренирование и аспирацию абсцесса – в 5 случаях, краниотомию и эвакуацию эмпиемы у 7 больных и у 2 пациентов – краниотомию. У 4 больных (36,4%) было проведено более одной операции в связи с повторным накоплением гноя и ухудшением клинического состояния. Наиболее частым этиологическим возбудителем процесса был стрептококк (81,9%), у 3 больных (27,3%) были выделены анаэробы. Курс антибиотикотерапии в послеоперационном периоде длился от 26 до 70 дней, в среднем 45 дней. После перенесенной операции у 2 детей развилась эпилепсия, у 5 (45,5%) в последующем отмечался неврологический дефицит.

Авторы отмечают, что 5 (45,45%) из 11 случаев наблюдались в течение последних двух лет (2005-2006), в то время как остальные 6 были зарегистрированы на протяжении предыдущих 16 лет. Исследователи полагают, что у детей с данной формой заболевания должно быть проведено нейрохирургическое лечение как можно раньше, чтобы снизить заболеваемость и смертность, а также улучшить неврологический исход.

Какова вероятность развития бесплодия у женщин, перенесших генитальную хламидийную инфекцию?
Чтобы ответить на этот вопрос, английские ученые проанализировали результаты 12 исследований, опубликованных в период с января 1970 по сентябрь 2007 года, а также доклады на конференциях, рекомендации, опубликованные с 2000 г.

В обзор были включены исследования, в которых основную группу пациенток составляли женщины детородного возраста (15-45 лет), имевшие группу сравнения, куда входили Chlamydia-негативные пациенты, и исследования, где в качестве исходов оценивались бесплодие и удачная беременность. Дизайн исследований включал когортные, рандомизированные контролируемые исследования, исследования по типу «случай-контроль», результаты скринингов и других систематических обзоров.

В обзор не были включены исследования, в которых изучалась генитальная инфекция, источником которой была не Chlamydia trachomatis, и случаи, когда Chlamydia trachomatis была не единственным возбудителем инфекции. Из 3349 исследований, только одно удовлетворяло критериям включения. Исследование было достаточно длительным, в нем оценивалась частота наступления беременности в подростковом возрасте у пациенток, имевших и не имевших хламидийную инфекцию.

Это исследование не выявило достоверной разницы в частоте наступления беременности в двух группах. Однако в данном исследовании имелись серьезные методологические недостатки, что ограничило возможность сделать выводы. Таким образом, авторы отмечают, что на сегодняшний день отсутствуют доказательства влияния генитальной хламидийной инфекции на риск развития трубного бесплодия.